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医疗养老服务亟需走“第三条道路”

2017年11月17日 13:39 来源:法治周末打印

  在十九大报告中,重新定义了当前社会主要矛盾是“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。

  “这种矛盾同样存在于医疗和养老业。”10月9日,在“医养服务业与PPP模式应用”研讨会上,清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心主任、清华PPP研究中心高级研究员杨燕绥指出,现阶段我国医养服务呈现出供给能力有限和购买力不足的特征,医养服务供需缺口正是这一主要矛盾的具体体现。

  为了弥补这一缺口,需要走出“第三条道路”。“在坚持公益化前提下,通过公共资源的引入来降低成本,引入商业部门提高效率。也就是通常说的PPP模式。”杨燕绥说,目前我们在医养服务领域顶层设计已“初具规模”。“体制机制的改革都完成了,但‘三分政策七分执行’,关键还得看如何落实。”

  医养服务领域PPP项目的目标应该瞄准大众医疗和中低收入人群,“做到重资产(医疗、养老领域的土地、建筑等基础设施),公共为主;轻资产(医疗、养老领域的专业服务),民营为主。”杨燕绥建议,“特需服务,私立为主;低收入,公立为主;高收入,商业为主。”

  医院没有体现出公益性

  杨燕绥指出,从1980年代开始,我国的人口老龄化问题加剧,对于医疗需求急剧上升,仅仅靠公立医院提供医疗、养老服务,无法满足这种日益增长的需求。同时政府财政负担越来越重,以集体经济为基础的医疗体系已显得难以为继。

  1978年,世界卫生组织(WHO)在阿拉木图会议上提出“让人人享有合理的基本医疗服务”的医疗保障倡议,引起了众多国家的纷纷响应,中国也不例外。

  如何在政府负担有限的条件下,走出一条“人人享有”的基本医疗普及之路20世纪90年代以来,在市场经济的带动下,公立医院选择了自主经营、自负盈亏。

  于是,在“以工助医”“以副补主”政策的激励下,以药养医、点名手术、特殊病房等现象越来越多,医患矛盾越来越尖锐,医院被讥为“掉进了钱眼里”。2000年到2005年之间的公立医院产权改革中,甚至大量公立医院被卖掉(例如宿迁医改、海城医改等)。

  实践中,这种商业化、市场化方向对于提高医疗服务效率作用甚微。“自主经营”“自负盈亏”这条路越走越窄,公立医院纷纷亏损就是明显的例证。

  杨燕绥指出:“它(公立医院)的土地、房产、重大设施(重资产)都是政府给提供的,医疗服务的大部分是由医保报销、个人支付的。但即便如此,还是亏损。这里有管理水平、浪费等问题。”

  《人民日报》高级记者白剑峰曾指出,公立医院出现亏损,有政策性亏损,也有管理性亏损,即粗放式管理导致的亏损。当前,我国公立医院的管理水平总体偏低,在医疗价格体系不合理的情况下,必然会出现大面积亏损。而通过科学的精细化管理,完全是可以实现盈利的。

  然而,受到指责的不仅是其自主经营”“自负盈亏”,更尖锐的责问还指向了公立医院具有多少公益性、是否应该具备公益性的问题。

  公益性是所有医院(包括公立和私立医院)都应该具备的。原卫生部副部长黄洁夫曾说道:“我国还没有一家真正意义上的公立医院。”他认为,在我们国家,公立医院并不是由政府管理或者兜底,大部分的收入还来自于市场、患者,因此虽然医院姓“公”,却没有体现出公益性。

  “解决的办法,是需要引入‘第三条道路’,即通过公共资源的引入来降低成本,引入商业部门提高效率。”杨燕绥指出,仅靠公共资源,由于粗放式管理、浪费等问题可能会导致效率低下。而商业资源是驱利的,价格越高、供给越多,价格越低、供给越少。在纯粹商业化的市场中,会导致多数人购买乏力。因此需要政府与社会资本进行合作(PPP模式)的“第三条道路”,做到物有所值。

  在“医养服务业与PPP模式应用”研讨会上,华润凤凰集团执行总经理徐泽昌以凤凰参与的公办医院PPP模式改革案例——门头沟区医院项目为例,说明公立医疗机构与社会资本方合作的可行性。

  2010年8月,门头沟区医院PPP项目是北京首家公立医院PPP项目,当时的门头沟区医院在北京市16家郊区县医疗中心综合排名倒数第一。医院房屋年久失修,门急诊数量非常低,患者宁可舍近求远,员工收入低,人才流失严重。

  在项目的运营过程中,社会资本方通过管理体制、投入机制、运行机制等方面的改革,实现了从床位数、员工人数、门急诊数、年收入额等方面的显著增长。到2013年,最终使该医院在郊区县医疗中心综合评价中上升到第五位。

  为社会资本介入留出位置

  医养服务领域PPP运用虽然逐渐得到业内人士普遍认可,但在社会资本介入的过程中却面临着不少障碍。养老供给显得“乏力”,是因为社会资本介入的阻力较大。

  养老等社会服务领域的投资和基础设施投资不同。杨燕绥指出,“例如修路,只要统计在此通过的行人数量和需求,如果人流大、过往汽车多,必定投资建设。但社会服务领域没那么简单,社会资本想要进入养老行业有不少限制和障碍”。

  有业内人士坦言,社会资本介入养老业,从新建、开业到老人入住的整个过程至少需要3到5年时间,回本周期较长,利润微薄是第一道关卡。资金方面,民办养老机构属于民非企业,在贷款、融资方面受到限制。扶持政策设置门槛过高,不仅很多营利性养老机构,连一些民非企业也无法享受政策补贴。

  对此,国家在政策上为社会资本的引入不断开拓途径。2014年,财政部就发布了《关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知》,指出各级财政部门要重点关注城市基础设施及公共服务领域。养老服务设施建设就是其中一环。今年8月,财政部、民政部和人社部共同发文(《关于运用政府和社会资本合作模式支持养老服务业发展的实施意见》),明确指出,要大力推动政府和社会资本合作(PPP)促进养老服务领域供给侧结构性改革,优化养老服务领域资金资源投入使用方式,发挥社会力量的主体作用,激发社会活力,提高养老服务供给效率和能力。

  杨燕绥指出,促进养老服务领域政府和社会资本合作的政策不少,但如何有效实施,还需要地方政府针对老年长期护理供需情况列出详细规划。分清哪些是需要政府兜底的“三无”老人,占比多少,政府应该投入多少。高净值老人占比多少,他们的购买服务集中在哪里。中等、低等、高等收入的老人的占比比例,政府需要投入什么资源,找出这些老人的购买能力等。综合考察下,为社会资本、商业企业的介入留出空间和地点,扫清体制障碍,列出定价比例。不断完善公共服务法,社会合作契约以及准确的财务和支付方式。

  PPP医养服务项目需有中长期规划

  尤其是2014年,国家大力推广运用政府和社会资本合作模式,推动了PPP养老项目的增长。

  明树数据科技有限公司首席执行官肖光睿指出,虽然养老PPP项目实现了较快增长,但目前绝大多数项目还在识别阶段(我们国家政策上将PPP项目分为五个阶段,项目的识别、准备、采购、执行、移交),只有10%养老执行阶段。“可以说整体行业还处在起步阶段。”

  明树数据显示,截至目前,全国养老PPP项目数量共计322个地区分布,排在前三位的省份分别是山东、贵州和河南。PPP养老项目在2015年和2016年实现了快速增长,2015年达到上千亿元,2016年达到五百多亿元,今年还将保持一个平稳增长。

  从数据上看,肖光虞认为,目前医疗养老服务业PPP项目发展速度远远低于需求的增长速度。主要因为各地区缺乏该地区的中长期养老规划,使得各地方政府不知该从哪里入手。

  他建议:“各地政府需要了解当地的养老需求总共多少,完全由政府兜底的需求有多少,哪些可以采用PPP模式,哪些可以用社会力量填补,哪些可以引入商业企业运作。在此基础上,地方政府再去进行规划。各地政府还要将机构养老、居家养老和社区养老等模式,统筹建立一个全面、立体的模式设计。”

  养老PPP项目另一个重要问题是土地。肖光虞说,从投资金额看,我国养老PPP项目主要集中在10亿元范围内,且3亿元的养老PPP项目占到50%以上。虽然涉及金额少,但是土地成本在养老PPP项目中所占比例却很大。因此PPP项目中的土地性质如何,不同性质的土地将如何介入项目,土地的采购与项目的中标该如何协调等,都需要进一步探讨。

  肖光虞指出,目前,养老服务也还缺乏合理、全面、准确的评价标准,具体项目在实际操作中存在很大问题。因此,如何设定绩效考核标准,实现全面绩效管理,也是养老PPP项目面临的一个重要问题。