包编号：004

包名称：长护险第四包组

一、项目基本情况

（一）参保范围和对象

2026年起，长护险参保覆盖沈阳职工参保人员和省直职工参保人员。

（二）基金筹集

长护险保费按月度筹集，以用人单位、个人共同分担为主。首年预测参保人数398万人，总金额约5.5亿元（以实际收入为准）。各包组预算均为预测金额，最终以实际为准。

（三）待遇保障

1.享受条件

经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，通过评估认定符合重度失能标准的参保人员，自作出评估结论次月起，按规定享受长护险待遇。

2.支付范围

长护险基金主要用于支付符合规定的护理服务费、失能等级评估费和商险公司经办服务费。护理服务具体项目按照辽宁省《长期护理保险护理服务项目》执行，包括基本生活照料服务和与之密切相关的医疗护理服务等。

3.支付标准

符合待遇享受条件的参保人员，不设起付标准，根据不同护理服务方式，实行差别化待遇保障。

1.居家护理服务

选择居家护理服务的，由定点护理服务机构为失能保障对象提供上门护理服务。在规定的长护险服务项目标准范围内，长护险基金暂按可享受的服务时长进行支付，每人每月不超过24个小时，支付标准为50元/小时（含医疗护理）。

2.机构护理服务

选择机构护理服务的，由定点护理服务机构为入住本机构的失能保障对象提供护理服务。支付标准40元/床日（含医疗护理）。

3.失能等级评估费

到机构失能等级评估费为150元/人次，上门失能等级评估费为200元/人次。其中个人自付30元。复评费用为260元/人次，根据评估结果由初评机构或个人承担。

以上内容以《沈阳市长期护理保险实施方案》、《沈阳市长期护理保险实施细则》文件为准。

二、服务内容和要求

（一）中标数量和份额及项目期限

1.中标数量和份额

注：上统计报表中的参保人数为2024年12月末数据，仅供投标人参考。

2.项目期限

本项目期限为2026年1月1日至2028年12月31日。

（二）服务内容

中标人在采购人指导下负责开展政策宣传、失能评估、技能培训、协议管理、费用审核、待遇支付、服务监管、人员派驻服务等经办业务。具体服务内容包括但不限于：

1.政策宣传和咨询、投诉受理

1.1中标人按要求制作宣传资料，形式包括但不限于折页、手册、招贴画等。

1.2中标人配合采购人做好政策的宣传工作，采取多种方式在街道、社区现场宣传，并及时将有关情况（含图片或文字资料说明）报采购人备案。

1.3中标人应提供固定的服务咨询电话和投诉电话，并设专职人员提供电话咨询和投诉受理服务。

2.失能等级评估

2.1中标人按采购人规定的经办范围和经办流程，协助、监督第三方评估机构组织评估专家开展失能等级评估工作。

2.2中标人受理参保人员失能等级评估申请，开展必要的初步筛查，按照《沈阳市长期护理保险失能等级评估管理实施细则》开展评估工作，做好评估前期调查记录和后续走访记录，做好相关材料的归档工作。

2.3中标人按采购人要求，定期开展服务对象待遇资格审查工作。

2.4中标人按采购人要求，按比例开展评估抽查工作。

3.护理服务管理

对选择机构护理、社区护理或机构上门居家护理的，中标人应按采购人的管理要求督促定点服务机构制订和实施护理计划。

4.护理服务费结算

4.1中标人协助采购人做好定点护理机构联网结算的护理费用审核和结算工作；及时将待遇赔付款拨付至采购人指定账户，确保定点护理机构结算的待遇按时支付。

4.2中标人根据失能等级评估工作开展的情况，及时将失能评估款拨付至采购人指定账户，确保定点评估机构的结算款项按时支付。

5.定点机构管理和稽核

5.1中标人按采购人规定开展长期护理保险定点评估机构和定点服务机构协议管理，包括定点评估机构和定点服务机构的申请、评估、备案、公布、监督、考核等日常管理工作。

5.2中标人负责配合采购人对定点评估机构、定点服务机构开展日常监管，对定点评估机构、定点服务机构服务协议履行情况的进行巡查；并按时完成采购人下达的专项检查和专项稽核工作任务，向采购人反馈检查结果，同时向采购人提供违约处理建议。

5.3中标人应按照月、季度、半年和年度时间维度定期对承办片区定点评估机构、定点服务机构运行情况进行分析并形成书面报告报采购人备案。

6.护理人员管理和稽核

6.1中标人应按采购人规定的业务流程对护理人员的护理行为进行监督检查，检查护理项目执行情况，每季度抽查比例不低于25%，并向采购人反馈检查结果，同时向采购人提供处理建议。

6.2中标人应按采购人规定的业务流程对护理人员的护理质量进行回访，每季度对护理人员护理质量的跟踪回访率应达到100%。

7.信息系统管理服务

7.1中标人应发挥自身信息建设优势，全面落实长护险数字化信息化管理要求，开发建设适应本地个性化需求的数字化监控系统。

7.2严格用户权限管理，确保信息系统的安全。

8.档案管理

8.1中标人按采购人规定的档案管理要求整理和保管业务档案，设立固定区域存放服务期限内档案并确保物理安全。

8.2中标人在服务合同期满不再承续时，应按照采购人要求做好档案资料交接工作。

8.3采购人或经采购人授权（同意）的有关人员有档案查询需求时，中标人应提供档案现场查阅服务。

8.4中标人应按采购人要求实现纸质档案的数字化存储，并提供充足的存储设备，确保存储设备安全。

9.财务核算管理

9.1中标人按有关会计制度和财务管理办法对长期护理保险资金进行财务核算。中标人长护险收、支账户的开户行与长护险基金专户开户银行保持一致，不得私自将保费转移至其他银行账户。做好基金规范使用和管理，接受采购人及符合规定的其他部门的监督和检查。

9.2中标人应按月、季度、半年、年度及时向采购人报送完整的长期护理保险会计报表、业务统计报表和书面运行分析情况。

10.经办管理服务能力提升

中标人按照采购人要求对定点护理机构、护理服务人员、失能评估专家开展培训和常态化护理技能提升工作。中标人每年举办2期以上对定点护理机构、护理人员、失能评估专家的政策及业务培训，确保相关人员业务培训覆盖达95%以上；每年组织全市经办工作人员的培训不少于2次，每期参加培训人员不少于70人。

11.完成采购人交办的其他工作

中标人配合采购人做好全市长护险政策实施问题研究、分析、检查及政策的进一步完善；协助采购人做好长护险定点护理机构规划工作；在市级长护经办机构建立长护险工作展示和监测点等采购人交办的其他工作。

（三）经办人员数量配置要求

1.中标人按采购人提供的统计报表中确定的上年度期末全市长护险保险参保人数，按照每3万参保人提供一名经办服务人员进行人员数量配比，确保沈阳长护险顺利开展。

2.中标人配备工作人员中，应具有医学类(临床、护理)、财务、信息技术等相关专业，其中医学类(临床、护理)专业人员占比不少于50%，同时还应配备具有失能评估资质的评估师。各区域都需配备项目负责人，项目负责人参照中标公司中层副职及以上人员管理。

3.中标人承诺上述人员自中标通知书发出之日起，15日内配备到位，原则上应确保经办人员相对稳定，如因特殊原因确需变动的，需经采购人同意。

4.配备的工作人员和项目经理专职承担长期护理保险经办工作，不得同时安排其他承办项目工作。

（四）办公要求

1.中标人应提供开展承办长期护理保险经办服务必要的办公场所和交通工具。每个包组内应至少有一个独立的办公场所；每个包组内，各行政区域应至少配备1辆办公车辆，用于开展长期护理保险的经办服务工作。和各县（市）医保经办机构双方采用合署办公的形式开展长护险服务工作的，中标人派出人员由中标人及医保经办机构双重管理。

2.中标人根据承办片区参保人员数量、结构、分布等具体情况合理设置服务网点，满足长护险经办需求。

3.中标人应配备开展各项业务（包括失能评估以及业务经办等）所需的办公设施设备，每个行政区划应至少按照派出的经办人数配备相应的工作电脑、打印机、复印机、扫描仪、耗材、移动终端设备、记录仪、办公桌椅、工作服装等。

（五）项目考核

采购人组织相关部门人员和专家依据政策及服务内容，对中标人开展考核。考核结果分为优秀、良好、合格、不合格，与经办服务费挂钩。内容主要为：中标人的制度建设、组织管理、经办人员力量、评估人员管理、受理服务及评估组织、定点护理机构日常管理、护理服务对接、护理费用审核、日常巡查监管、宣传培训、跨承保区域协调、长护优化推动和档案管理等内容，结合参保群众的满意度评价情况。

因中标人违规操作、审核不严造成长护基金损失的，中标人要承担相应的经济和法律责任。

三、项目价款及要求

（一）保费

1.保费收入先按照2025年12月末实际参保人数计算，以年度实际参保人数清算。

2.保费支出包含失能评估费、护理服务费和经办服务费。

3.建立长护险支付盈亏分担机制。清算后年度保费结余部分，商业保险公司须全额返还长护险基金；若遇政策性亏损，则中标人与采购人按4：6比例分担。

4.每月中标人在收到采购人出具的长期护理保险机构护理费用和机构评估费结算汇总表及明细清单后，于3个工作日内将结算费用足额支付给采购人指定账户。

（二）税金

中标人按承办份额根据相关规定缴纳相关税金。

四、长期护理保险承办的基本规定

（一）本项目总牵头单位的确定

所有中标单位中得分最高的中标单位或得分最高的联合体中的主承保单位自动成为沈阳长护险委托总牵头单位。如果出现得分相同的情况，由采购人指定其中一方作为总牵头单位。

（二）总牵头单位承担工作

总牵头单位在完成自身约定的经办业务外，还需要承担以下几方面工作:

一是统筹组织其他中标人共同做好医保经办工作，确保各方能够协同一致、高效运作，制定统一经办执行标准，代表全体承保单位与医保部门协商经办事项，向医保部门提出建设性意见，总牵头单位的项目经理需为中标公司中层；

二是全面落实长护险数字化信息化管理要求，积极配合医保部门对接“智慧医保app”，开发建设适应本地个性化需求的智能监控系统；

三是按月召集全体承保单位讨论经办中存在的问题并提出完善措施，按月组织承保单位开展业务培训提升经办业务水平，代表承保单位向医保部门提供长护险运行数据月报、季报、年报。总牵头单位视工作需要按照招标承诺增派工作人员协助市医保部门开展工作。

（三）其他中标单位承担工作

总牵头单位和其他中标单位组成本项目服务团队，服务团队实行统一人员管理和统一经办服务标准。总牵头单位组织中标单位履行保险人的全部责任和义务，包括包括长护险政策宣传、待遇支付、失能等级评估、定点护理机构及护理服务人员管理和信息网络建设等，其他中标单位应积极配合总牵头单位开展经办工作。除特别规定由总牵头单位履行的权利和义务外，各承办方按份额履行义务、享受权利，包括做好分配的各项工作，承担规定的成本，享受规定的收益等。

总牵头单位与其他中标单位签订协议，明确各自承担相应的义务和保险责任，总牵头单位和其他中标单位之间签署的协议应及时抄送采购人。在合同履行过程中需要双方协商及处理事项，由总牵头单位向采购人负责。

（四）总牵头单位在每年9月编制下年度支出计划，市医保中心审核，报市医保局批准。中标人应严格做好运营成本控制，按政策规定配合做好年度清算工作。

1.年度单独清算：每年5月31日前完成上年度保费收支清算，按照上年末参保人数及筹资标准计算当年保费，每年的1月1日至12月31日为一个清算周期，已结算长期护理保险费用全部纳入清算范围。如遇清算所需相关数据未在次年5月31日前完成结算、政策变动等无法满足清算条件的情况，需在满足清算条件之日起三个月内完成清算并完成清算资金的划拨或退回。

清算后，年度保费结余部分在每年清算后次月月底前返回至沈阳市长期护理保险市级统筹基金财政专户；年度保费超支部分，按协议约定比例应由中标人承担部分在每年清算后次月月底前，完成支付。

2.年度清算由采购人审核，或可委托第三方审计机构进行审计，相关审计费用列入经办服务费。

（五）中标人应建立收支结算明细台账，建立长期护理保费专用账户、专款专用，对长护险项目单独核算、专项管理，每年委托会计师事务所出具财务报告作为清算依据，会计核算准确及时。          

（六）采购人与中标人每年签订一次承办服务合同。中标人能严格履行上一年合同，并通过履约验收的，可签订下一年合同。

五、长期护理保险承办的履约及监督管理

（一）中标人应根据国家规定、服务承诺和合同约定做好沈阳市长期护理保险的承办工作。

（二）由市级有关单位开展年度考核，考核结果分为优秀、良好、合格、不合格，与经办服务费挂钩，具体考核办法另行制定；对下一年度长期护理保险工作做出安排。

（三）中标人的长期护理保险承办工作接受沈阳市医保局、市财政局的监督管理。在每一保险年度结束后的3个月内，将上年度承办履约分析报告，向采购人提供分析报告。

（四）中标人在合同履行期间出现严重违反合同规定，损害参保人员长期护理保险权益，危害基金安全等行为的，采购人将与其立即终止承办合同。