在不断深化医药卫生体制改革的背景下，应当规范和推进政府购买医疗卫生服务行为。针对当前政府购买医疗卫生服务存在的主要问题，建议科学确立政府采购买医疗卫生服务的项目、关注招投标价格、完善采购医疗卫生服务的监督机制，强制中标企业发布社会责任报告。

　　2009年4月出台的新医改方案提出，对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地方政府应大力支持。2013年3月，新颁布的《国务院机构改革和职能转变方案》明确要求，公平对待社会力量提供的医疗卫生、教育等公共服务，加大政府购买服务力度。

　　一、政府购买医疗卫生服务现状

　　《2013中国卫生统计年鉴》数据显示，截至2012年底，全国共有基层医疗卫生机构91.26万个。其中，政府办11.97万个，占13.1%，其他为社会和个人力量举办的医疗卫生机构。随着我国经济的发展，人民群众对卫生保健的需求将不断增加。按照医改“保基本、强基层、建机制”的要求，政府必将持续加大在医疗卫生方面的投入，增加购买医疗卫生服务的支出，以满足群众的需求。通过政府购买医疗卫生服务服务的方式，解决城镇乡村中低层收人群体的基本医疗和公共卫生服务的需求，是推动医疗卫生事业改革的有力举措。积极稳妥地推进政府购买医疗卫生服务，既是我国建设服务型政府的要求，更是提高人民健康水平的有效手段。

　　（一）购买内容

　　医疗卫生服务包括公共卫生服务和医疗服务。公共卫生服务是公共产品，是政府购买的主要内容，资金由公共财政支出。公共卫生服务由政府举办的医疗卫生机构免费提供，或者由政府通过购买服务的方式来提供，主要包括国家为促进基本公共卫生均等化而安排的基本项目和各省市结合财力情况各自推进的项目。当前，各省市具体的支持方式各有不同，既有购买医疗服务的，也有核定政府补助的。

　　2013年度国家基本公共卫生项目为：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管服务和中医健康管理。

　　医疗服务，包括特需医疗和基本医疗两种。其中，特需医疗属于私人消费品，一般是通过市场化的方式解决：基本医疗指政府及社会医疗保险基金能够为属地居民提供的服务，是准公共产品，一般都是以个人付费，政府和企业再给予补贴的方式解决。

　　政府购买医疗服务，指政府购买基本医疗服务。如，政府为残疾人购买的康复治疗项目以及目前基层医疗卫生服务机构实施的药品零差率销售补贴等。其中，药品零差率销售补贴，是指政府对非政府举办的基层医疗卫生服务机构销售基本药物时，以成交价格而非市场价提供给患者，政府依据销售额给予他们一定比例的补贴。北京市的药品零差率销售补贴额是15%。

　　（二）经费支出情况

　　以北京市为例，政府以上级财政补助的形式购买村卫生室的医疗卫生服务，解决农村基层医疗卫生问题。依据《北京市卫生事业发展统计公报》，2013年末，北京共有2918家村级卫生室，上级财政补助收入为4413万元，比2012年增长83.6%，比2010年增长92.7%（见图1）。通过财政补助的方式购买村卫生室的医疗卫生服务，使农村基层医疗卫生体系网底的作用得以更好地发挥。

　　北京石景山区自2009年开始，通过购买社区医疗卫生服务的方式，为辖区2B的常住人口提供基本医疗和公共卫生服务。该区自2010年开始实施药品零差率销售补贴。2013年，该区政府购买社区医疗卫生服务支出3923万元，同比增长6.8%，比2010年增长109.2%。其中，药品零差率销售补贴2504万元，同比增长4%，比2010年增长了187.5%：购买其他医疗及公共卫生服务项目支出1419万元，同比增长12.1%，比2010年增长了41.3%。该区各年度药品零差率销售补贴占购买经费支出总额的比重，最低是第1年2010年的46.5%，之后3年支出比均超过60%。政府购买基本医疗服务的支出明显超过购买公共卫生服务项目的支出（见图2）。

　　二、存在的主要问题

　　（一）总体购买规模小，具有随意性

　　政府购买医疗卫生服务项目不够广泛，各级政府部门均表现为总体规模小。很多可以交给社会组织承担的任务，如各种诊疗行为、康复护理等职能，都可以通过政府购买的方式来实施，而不是一味的扩大医院规模，增加政府对基础设施、医疗设备以及人员等的投入。

　　具体购买项目上，目前尚无规范的购买目录。各级地方财政购买的医疗项目呈现碎片化，随意性较大，缺少需求调查，或者需求调查不全面，从而使一些项目在具体实施过程中，由于财政资金不能保障或行政牵头部门调整购买方向，使之缺乏可持续性。如，某些具体疾病的高危人群筛查项目，随意性相对比较大，经常是根据资金投入情况覆盖部分人群，丧失了政府购买行为应该具有的普遍公益性糕点。

　　（二）多头管理

　　医疗卫生服务的领域涉及全体人民，从目前的情况来看，购买主体部门不清晰，存在多头管理的情况。即，存在多个政府行政部门分别动用财政资金购买同一个医疗卫生服务内容的问题。有些公共卫生服务项目，卫生、民政、残联、妇联、老龄委等部门都来购买。如，残疾人康复，残联和卫生部门均有投入。这样的多头管理，一方面造成财政投入资金不能效益最大化：另一方面，由于政府的不同部门委托不同提供主体来提供相近的项目服务，降低了服务质量。

　　（三）缺少购买动力

　　在向社会力量举办的医疗卫生机构购买服务上，各级卫生行政部门普遍存在缺少购买动力的问题，究其原因，还是购买意愿不足。由于动力缺乏，或者出于维护政府举办医疗卫生机构自身利益的原因，各级卫生行政部门更愿意将医疗卫生服务项目直接交付给有隶属关系的事业单位，而不是以公开招投标的方式交给社会力量举办的医疗卫生机构去做，尽管后者在具体项目实施上更具有活力，质量好效率高。

　　（四）购买操作不规范

　　现阶段，各级政府在购买医疗卫生服务项目上，没有统一而规范的流程。这使得购买方式、购买内容、购买资金、购买程序等很难实现协调、均衡，造成一定程度的资源重复性浪费、购买质量缺乏保障等问题。全国各省市在购买医疗卫生服务的具体操作上差异性较大，从而不利于基层医疗卫生服务机构的快速发展。

　　（五）承接主体不成熟

　　医疗卫生机构专业性较强，技术要求高。社会力量举办的医疗卫生机构、社团组织，在医疗规模和专业化程度等方面发展得不平衡，难以与医疗卫生事业单位享有平等的承接政府购买医疗卫生服务项目的竞争机会。

　　三、政策建议

　　（一）科学确立政府购买医疗卫生服务的项目

　　医疗卫生服务项目，惠及城乡所有居民。国际经验表明，通过政府购买服务的方式可以达到方便、快捷、全覆盖的要求。建议研究制定负面清单制度，即列举出政府不能交给社会力量举办的任务目录，如卫生监督执法、水质监测等。目录的项目，均可通过购买服务的方式向广大人民群众提供，如救护服务、精神健康等。

　　建立政府购买医疗卫生服务的项目需求调查机制。充分开展项目需求调查，要从最基本、最急需的医疗卫生项目购买做起。如，可以设定国家级基本医疗卫生服务的需求项目，明确“保基本”中“基本”的概念。政府经费投入方向，必须先保障基本需求。对于新增加项目，必须做项目购买评估，要将有限的财政经费投入到目前应该最先保障的项目上。

　　（二）建立公开透明的招投标制度

　　政府购买服务的具体实施过程，必须符合《中华人民共和国政府采购法》及相关法律法规和有关部门规章的要求。在此基础上，建立健全政府购买医疗卫生服务项目招投标制度。

　　医疗卫生服务项目招投标制度设计要关注价格因素。投标价格不是越低越好，要吸取药品招投标过程中的教训。防止一味压低基本药物的中标价格，导致中标后企业没有利润，从而造成市场基本药品的短缺。因此，招投标的价格一定要让企业保持一定的利润。

　　招投标制度设计要注意信息公开、公平竞争。由于医疗卫生的专业特点，对于技术要求复杂的项目，购买过程中容易出现提供主体固定化的特点。因此，为了形成有效的竞争机制，还要建立和健全政府购买医疗卫生服务项目的信息发布制度。各级政府应该在人大批准预算后，向社会公布政府购买医疗卫生服务的具体项目、资金来源，使社会力量举办的医疗卫生机构能够全面了解政府对医疗卫生服务项目的需求信息，选择投标项目。然后，政府通过公开透明、竞争择优的方式选择医疗卫生项目提供主体。

　　（三）培育和发展社会力量举办的医疗卫生机构

　　大力培育和发展社会力量举办的医疗卫生机构，是解决我国当前医疗卫生领域“看病难”的一个主要手段。特别是在中西部以及农村等医疗卫生人员不足的地区，可以借助政府加大购买医疗卫生服务项目的契机，充分发挥社会力量举办医疗卫生机构的社会作用，鼓励其发展壮大，解决当地百姓“就医难”的问题。

　　鉴于社会力量举办医疗卫生机构存在前期投人大、投资见效慢、回收期长等特点，政府应该采取一些优惠政策，鼓励社会力量举办的医疗卫生机构。如，场地租金减免、优先承接权、税收减免等。同时，建立适应社会公益性良性发展的社会价值评估方法，鼓励和支持其更多地体现公益性。

　　（四）健全绩效考核评估机制

　　探索建立多元化、全方位的绩效考核指标评价体系。综合考虑政府购买医疗卫生的定性、定量标准，结合服务对象的满意度等因素，制定切实可行、方便操作的绩效目标和绩效考核办法，依据绩效考核办法，对承担政府购买项目的主体进行项目管理、服务成效、经费使用等的综合考评，把考评结果与后续购买服务挂钩，考评不合格者，在提出整改意见的同时，取消一定时期内继续承接政府购买医疗卫生服务的资格：考评合格者，继续开展合作。

　　加强项目长期效果评估工作。许多医疗卫生服务项目，如健康教育、老年人健康管理等，政府购买投入时间长、见效慢。因此，在做好短期效果评估的同时，一定要切实完善和加强长期效果评估工作，保证政府投入能产生较好的社会效益与经济效益。

　　（五）完善政府购买医疗卫生服务的监督机制

　　1.切实加强内部监督的作用。在遵照法律法规的基础上，建立和完善购买医疗卫生服务的内部监督机制，对政府购买医疗卫生服务实行全过程、动态化监督。不仅要重视项目具体实施过程的监督，还要重视对项目的质量和效果的评价，建立购买行为的事前、事中、事后评估的运行机制，形成动态和全程的评估监督体系。

　　2.注重和发挥外部监督的作用，广大民众是政府购买医疗卫生服务项目的直接受益者，最了解服务的过程和质量。因此，要组织他们积极参与政府购买医疗卫生服务项目的评价与监督，通过了解民众的满意度，畅通投诉申诉途径等方式，提高民众的外部监督作用。同时，发挥人大、政协、纪检、监察、审计、司法、新闻媒体等的外部监督作用，使政府购买医疗卫生服务在阳光下运行。

　　3.通过社会责任报告的形式进行监督。对于中标单位，应该要求其发布年度社会责任报告，并将报告在相关网站向社会公开公示。这样不但可以做好中标单位自身公益性自评工作，而且更便于整个社会对中标单位的监督。

　　（六）政府购买医疗卫生服务的过程中注意避免的情况

　　一是避免形式主义。将政府提供医疗卫生服务的高效率与低成本有机结合，不能为购买而购买，导致成本增加或者效率低下。二是要避免出现新的权力寻租。购买部门不采取竞争选优的方式，采取直接委托给特定的医疗卫生机构的办法。三是避免只养人不办事。要防止出现政府购买医疗卫生服务的同时养人不办事，努力做到政府财政支出的医疗卫生服务机构人员与承担项目同步减少或增加，四是要正确看待国际经验。英美等国家政府购买医疗卫生服务已经做了几十年，取得很多宝贵经验。我们要认真学习，为我所用;同时要结合国情，避免盲目照搬照抄。

　　参考文献：

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　　[4]邓小虹.发展社会力量办医叨.北京观察，2013（08）：28-29。

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